Ministero dell 'Interno

DIPARTIMENTO DELLA PUBBLICA SICUREZZA
Direzione Centrale per la Polizia Stradale, Ferroviaria, delle Comunicazioni

e per i Reparti Speciali della Polizia di Stato

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Allegato 1

alla circolare prot n. 300/A/1/33792/109/16/1 del 14 settembre 2004


da COMPILARE A CURA DEL CONDUCENTE (*)

 

MODULO DI COMUNICAZIONE DATI  DEL CONDUCENTE                                              

 al verbale di contestazione nr……… di Registro Generale nr………

 

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………………………..

nato a ………………………………………………………………….   .prov………..il………/………/……….

residente in………………………………………………………………………………………..prov…………..

via…………………………………………………………………………………………………………n.………

dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione nr……… di Registro generale nr………… notificato in data ……..dalla Sezione Polizia Stradale di…………..

consapevole delle responsabilitΰ e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni, (art 76 DPR 445/2000), sotto la propria personale responsabilitΰ,

dichiara che

nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione si trovava alla guida del veicolo con il quale θ stata commessa la violazione contestata.

 

Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente) comunica di essere titolare di patente di guida cat………….nr………………………… rilasciata da ([1]) …………………………………………………………

in data……../………/…………… valida fino al ……../………/…………….

 

Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida che, ai sensi dell’art.38, C. I-III T.U. 445/2000 e della Risoluzione n116/Sesa 29-03-2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica θ valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietΰ anche per autenticare la firma apposta sulla presente.

 

………………………… lμ……………….

 

 

Firma

___________________________________

 

 

 

Istruzione per la compilazione della dichiarazione

 

(*)    QUESTO MODELLO DEVE ESSERE UTILIZZATO solo dalla persona che dichiara di essere l’effettivo responsabile della violazione. Non deve essere compilato, perciς, dall’obbligato in solido (destinatario della notifica del verbale) qualora l’effettivo responsabile non intenda sottoscriverla. In questo caso, la comunicazione delle generalitΰ di chi era alla guida deve essere fatta pervenire alla Sezione Polizia Stradale in carta semplice, riproducendo i dati anagrafici del trasgressore, il numero di verbale e (se noto) della patente del trasgressore

 

·          Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della patente (sia nella parte anteriore che in quella posteriore) sulla quale deve essere scritta la seguente frase “Io sottoscritto/a -----nato/a a ---- il ---e residente a ------in via ---DICHIARO che la fotocopia del seguente documento, θ conforme agli originali in mio possesso.” La copia fotostatica deve essere firmata”.

·          La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata) alla Sezione Polizia Stradale che ha notificato il verbale a cui θ allegata, entro 30 giorni dalla notifica stessa.

·          Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la dichiarazione non θ stata firmata in originale ovvero non ha allegata la copia della patente di guida, il verbale di contestazione sarΰ di nuovo notificato, alla persona indicata come conducente, con spese interamente a suo carico.


([1]) Indicare Prefettura di……. oppure DTTSIS di……….. oppure Motorizzazione civile di………. ovvero altra autoritΰ (specificando quale) in caso di patente rilasciata da uno Stato estero.