FAC SIMILE DENUNCIA DEL
SINISTRO |
Spett.le Centro Liquidazione di: _____________________________________
Oggetto:Denuncia di sinistro infortuni. Convenzione ASAPS.
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________________________, residente in Via ______________________________________________________ n. ________, Cap __________, città _________________
________________, Prov. (____) Tel.
______________________
RICHIEDE la liquidazione della indennità per l’infortunio avvenuto il _______________ in località ________________________________________ che ha comportato il ricovero avvenuto presso _______________________________________ dal __________________ al ______________. Le modalità dell’infortunio sono state le seguenti: __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________.
Data ________________________________
Firma _________________________________________
Allegati: □ documento di riconoscimento (copia) □ tessera ASAPS (in copia fronte e retro) □ copia del referto di dimissione dall’Istituto di cura |